廉永云医生的科普号

随着人工关节技术的发展，人们对关节置换手术已经不陌生了，但是由于人工关节置换技术的复杂，安全性，使用寿命的担心，很多人心中充满了疑虑，不敢接受手术，若忍受关节疼痛的折磨，从而身体状况越来越糟糕，心肺功能受到影响，进而影响寿命。生命在于运动，不难理解，运动对于人的健康是何等重要。那么，能不能不换关节，还可以改善症状，恢复健康的方法呢？下面我们来认识一下不换关节，还可以恢复关节健康的有效方法：胫骨近端高位截骨术（(HTO, High Tibia Osteotomy)。1.什么是胫骨近端高位截骨术大家都知道，患了膝关节炎后，膝关节在不知不觉中变得内翻了，也就是“罗圈腿”了，膝关节疼痛也以膝关节内侧疼痛明显，走路困难。拍膝关节X线片会看到膝关节内侧间隙磨损，变窄，骨赘增生明显。而外侧间隙几乎正常，软骨保存完好。胫骨近端高位接骨术就是在膝关节的小腿上端最弯曲处进行手术操作，矫正变形，恢复力线，让膝关节受力由内侧转移到外侧，研磨正常的外侧关节软骨，而内侧关节软骨由于得到修养而再“重生”，从而解决膝关节炎，恢复关节功能，并且腿的形状又重新变回年轻时的“直溜型”。临床实践证明，HTO可以有效地缓解疼痛，维持膝关节功能，甚至恢复某些患者重体力劳动的能力，延长患者膝关节的自然寿命。2.HTO术后效果怎样从长期随访来看，如果以转行全膝关节置换术(TKA)作为HTO失败的终末点的话，截骨术的失败率并不高，一般在20%以下”。换句话说，对于一位准备接受HTO的患者来说，大概有80%的可能性无须再做TKA手术进行翻修。Hernigou等报道了一组93例HTO病例，随访5年的生存率为90%，10年的生存率迅速下降到45%。进一步分析发现，其中20例术后力线矫正满意的患者在术后11．5年的随访中，竟无1例失败。Saito等使用Tomofix锁定钢板作为内固定，6.5年的满意率高达98.5%。Odenbring等随访10～19年，144例力线矫正满意的患者当中，只有8例接受了翻修。Odenbing认为，如果正确地实行HTO，其生存时间可与TKA的生存时间相媲美。3.什么样的患者可以做HTO虽然HTO有很好的效果，但是HTO也是有最佳适应证的:患者年龄小于65岁(女性＜60岁)；膝关节活动度基本正常，屈曲畸形应小于10°；胫骨内翻畸形大于5°，内侧胫骨近端角(MPTA)小于85°，外侧软骨和半月板功能正常。或者简单一句话:HTO适合于相对年轻活跃，伴有一定程度胫骨内翻的膝关节内侧骨关节炎患者。4.哪一种术式比较可靠随着医疗设备、工艺技术的不断发展和新内置物(锁定钢板)的成功应用，OWHTO加锁定钢板固定这一新的技术组合发展成为一种固定术式（TOMOFIX），被越来越广泛地应用到临床当中并成为一种潮流。从手术技术上来说，OWHTO可以更精确地控制下肢力线，通过调整开放楔形的大小，可以精确地调整金属长杆通过胫骨平台的位置，确定下肢力线的位置，保证手术的精确性。其次，锁定(胫骨近端内侧接骨板钢板)是非常坚强的内固定物，可为开放楔形截骨提供充分的稳定性。同时，OWHTO属于不全截骨，保留了外侧1CM的骨性合页；又是双平面截骨，分为水平截骨面和上升截骨面。双平面结构更稳定；前方的上升截骨面位于血运丰富的松质骨区，愈合更迅速。外侧骨性合页和前方上升截骨面的迅速愈合，以及内侧坚强的内固定，为OWHTO提供了3点稳定结构，患者可以迅速康复。通常患者术后第2天就开始患肢部分负重，4周开始逐渐增加负重，6～8周后可以完全负重；即使紧贴钢板最内侧的开放间隙可能要到术后1年才会最终愈合，不影响患者的日常负重和运动。第三，OWHTO的入路位于胫骨平台近端内侧，从关节线水平至鹅足上缘，这里没有重要的肌肉和血管神经组织，显露小；而外侧截骨合页位于上胫腓关节面的近端，因此OWHTO只是单纯的胫骨截骨，无须进行腓骨截骨，避免了腓骨侧神经的损伤，以及前、外侧间室发生筋膜室综合征的可能，神经血管等严重并发症的发生率非常低(图1，2，3)。5.OWHTO是一个标准化手术，从切皮、显露、打导针、做截骨，调整力线、到上钢板，甚至上钢板时先打哪颗螺钉后打哪颗螺钉，都是有固定流程的。只要按照标准流程一步步地完成，结果非常具有可重复性。最大程度降低了因手术医生经验和技巧的不足，造成结果差异的可能，大大缩短了初学者的学习曲线。同时，HTO是一个“保膝”理念的载体。HTO保留了骨关节炎患者自然的膝关节，最大程度地保留了关节的运动功能和舒适性，并且更符合我国患者的传统文化理念，相对于关节置换具有固有的优势。

骨科五病房成功为疑难强直性脊柱炎融合髋患者行同期双侧人工全髋关节置换术 （哈尔滨医科大学附属第四医院） （来源：,医院新闻,哈尔滨医科大学第四附属医院 http://www.ydsy.cn/news_detail/newsId=1638.html) 疾病无情百般折磨患者寸步难行，骨五有爱一朝得治少年否极泰来。加格达奇的冬天比哈尔滨来得早，冒着严寒千里迢迢来到哈尔滨抱着试试看的心情，却迎来了生命的春天。 这是我院骨科五病房患者韩某的真实写照。韩某今年25岁，是加格达奇林区的居民。十七年前由于脊柱关节疼痛活动不佳于北京确诊为强直性脊柱炎。对于韩某一家来说这无疑是一个晴天霹雳，从此开始了漫长的求医过程，大医院，小诊所，甚至黑诊所都留下了他们一家的足迹。钱花了不少，病情却一直在持续发展，双侧髋关节逐渐完全融合，失去了功能。他无法站立，无法端坐，无法自如行走，生活不能自理，生活质量严重低下，对生活已经失去了信心。经曾在哈医大四院就诊过的熟人介绍，韩某一家抱着微弱的希望来到了哈医大四院骨科五病房就诊。骨科五病房主任廉永云教授和李红喜主治医师接诊后，对患者进行了详细的检查。发现患者的双侧髋关节已完全骨性融合没有缝隙，脊柱除颈椎以外完全没有活动度，而且右侧股骨近2段骨折畸形愈合状态；更糟糕的是患者常年高血压未系统治疗，造成了对心脏及肾脏的严重损害，入院血压200/120mmHg，心脏射血分数只有50%，肾脏彩超显示双肾弥漫性增生。 医疗组高度重视，综合患者病情考虑经相关科室会诊，控制血压，改善心功肾功，同时为患者制定了双侧同期人工全髋关节置换术的手术计划，而且因为右侧股骨干畸形愈合，无法使用常规人工关节假体，设计采取个性化短柄股骨假体重建关节；并且抛弃传统的骨水泥固定技术，全部采用非骨水泥固定技术，手术设计难度非常高。术中，每侧关节置换仅1小时左右，时间短，患者出血少。这样一期双侧手术为患者缩短了住院时间，同时大大降低了经济负担。术后骨五科的康复、护理团队及时给与患者最专业的康复指导处理，使患者术后迅速康复。术后一周时，患者已可以下床扶拐负重行走，可以自行坐、立姿势动作，让患者17年来重新可以坐位吃饭，可以生活自理。术后2周，患者顺利拆线，康复出院。 廉永云主任介绍，强直性脊柱炎（AS）是一种自体免疫性疾病，机体发生异常免疫应答，造成对骶髂关节和脊柱的损害，同时对各脏器及肌肉组织有不同程度的影响。对周围关节主要是髋膝关节影响明显，严重者出现髋关节融合，失去运动功能。由于AS患者往往很年轻，由于疾病，失去了正常的生活能力，失去了尊严，给家庭和本人都带来了极大的影响。目前，人工关节置换是唯一的有效解决方法，通过重建关节，恢复关节活动度，患者可以正常生活，正常工作，从而给整个家庭及个人都带来了极大的生活信心和信念。但该类患者体质弱，脏器功能差，出血多，易感染，同时由于髋关节融合不利于术中操作，为手术及后续治疗带来了巨大的考验。我院骨科五病房医护团队在廉永云主任的带领下，在全省率先以专业关节疾病治疗及康复、护理一体化为特色，在关节疾病的治疗方面具有丰富的经验，已经为众多的关节疑难杂症患者送去了福音。

膝关节外侧关节囊、韧带、髌旁腱膜等软组织松弛是导致膝关节内翻畸形和内侧间隙变窄的发生骨性关节炎的主要因素。人体胫骨随着年龄增长，呈现骨质疏松。外侧腓骨支撑导致疏松退变的胫骨平台内外侧不均匀沉降是继发膝关节力线内移、膝内翻畸形的决定性因素。其中腓骨支撑是胫骨平台内外侧不均沉降的主要因素。而不均匀沉降导致内侧负荷加重，导致膝内翻，从而加速沉降，使腓骨支撑的作用更加明显，从而进一步推进沉降的不均匀。根据这一理论，应用单纯腓骨骨段切除术治疗膝关节退变伴膝内翻畸形及疼痛，可取得良好的效果。该方法操作简单，创伤小，术后可有效缓解膝关节外侧软组织张力，减轻疼痛，患者可即刻负重行走，经最长员远年随访，远期膝关节功能恢复良好。因此，该手术方法是延缓膝关节置换乃至避免膝关节置换的有效方法之一。近年来，国内学者逐步推崇该方法，并取得了良好的治疗效果。手术操作方法：患者侧卧位，局部麻醉或单侧腰麻，在腓骨中上三分之一交界处做一3厘米切口，逐层剥离肌肉，显露腓骨。用骨锯或磨钻截除1.5-2.0厘米的腓骨块，修整残端并用骨蜡封闭。生理盐水冲洗后，逐层缝合并包扎切口。手术时间15~30分钟左右。术后休息3-7天， 此期间可以自理生活, 一周恢复正常生活。该手术时间短、切口小、创伤轻,尤其是能够达到患者要求缓解疼痛的目的,并能改善膝关节的功能, 是一种新的治疗方法。

关节外科医生在临床常见到很多膝关节疼痛的患者朋友，疼痛的特点是膝内侧疼痛，行走时疼痛明显，膝关节开始内翻弯曲，拍X线片发现内侧关节间隙明显变窄，而外侧关节间隙和髌股关节是正常的，应用保守治疗疼痛好转不明显，很是痛苦。医生会说做人工全膝关节置换吧，但是病情还没有达到这个程度，很可惜的。现在专门为了解决这个问题，已经有新的方法出现了，就是人工单髁置换技术，即单纯作6-8cm切口的内侧微创单髁的处理，修复损伤的膝关节表面，即可以恢复功能，解除疼痛。目前，哈医大四院骨科五病房廉永云教授已经成功治疗数十例患者，取得了显著疗效。那么什么是微创单髁置换呢？下面介绍一下： 微创单髁技术（UKA）不是传统意义上的膝关节重建技术，而是膝关节的修复技术。是恢复受累关节间室的关节间隙，填充股骨和胫骨的软骨缺损，恢复股骨髁的形状和大小，恢复下肢在出现病理改变以前的力线。通过单髁人工膝关节置换术治疗单间室膝关节疾病，保留骨量和交叉韧带，不影响膝关节的本体感觉，更好地保留关节功能，达到缓解疼痛。一、 适应证和禁忌证（一）适应证 膝关节原发性内侧或外侧间室骨关节炎患者，骨缺血性坏死患者，年龄范围为40-75岁，体重指数小于28（体重kg/身高m2）。 一般要求膝关节前后交叉韧带完好。在前交叉韧带损伤者，要求胫骨侧磨损限于胫骨平台前2/3，不能有后侧磨损，无内、外侧方明显半脱位。膝关节的活动范围至少应为90°，膝关节内翻－外翻畸形15°以内，屈曲挛缩畸形5°以内，既往无膝关节手术史，软组织条件好。（二） 禁忌证1. 绝对禁忌证：① 全身或局部的任何活动性感染；②内外侧膝关节间隙均有严重退行性变的者；③关节主要运动肌瘫痪或肌肉肌腱等组织破坏；；④有明显的髌股关节炎，髌股关节硬化伴关节间隙消失的者；⑤类风湿关节炎及存在痛风或假性痛风等晶体沉积病者。2. 相对禁忌证：① 体重指数大于28；② 重体力活动者；③ACL缺失或松弛者；④膝部既往有手术史，软组织条件差者；⑤ 骨质疏松的患者。 二、单间室置换与全膝关节置换的选择 确定关节置换治疗后，具体选用单间室还是选择全膝关节置换，要根据术中具体情况决定。术中仔细检查三个关节间室，检查关节软骨有无破坏碎裂、关节面是否呈象牙状，是否有软骨下骨外露。未受累间室关节面是否有光泽、有无破坏和缺损。随着膝内翻畸形的加重，逐渐出现膝关节半脱位而导致股骨外侧髁的内侧软骨损害。如果损害较小，进行修整后可行单间室置换。较大的软骨损害意味着明显的关节脱位并且前交叉韧带或许已经断裂或缺失，已经不适合做单间室置换。髌股关节间室更容易较对侧间室受累及，髌股关节面受损害较轻者仍然可以接受单间室置换，特别是髌股面受累而滑车面上完整者。外侧间室的退行性改变引起的外侧关节间室狭窄，可能为炎性关节炎，在考虑行单髁置换前需彻底检查。若系外翻畸形严重，伴有股骨髁缺损，行UKA存在无法矫正总体功能的可能。UKA无法解决严重的骨缺损。外侧间室的UKA的效果可能不如内侧间室UKA的效果。

一、股骨头缺血性坏死的病因股骨头缺血坏死主要原因：服用或注射大量的皮质类固醇激素，大量长期饮酒、吸烟，髋外伤、骨折，肥胖等。这些因素导致股骨头内骨组织缺血，造成高负重压力区的股骨头下的骨小梁坏死、断裂，股骨头内缺乏骨髓间充质干细胞来修复替代全身衰老和死亡细胞，股骨头内形成死骨、死腔和空洞，晚期随着负重和缺血的恶性循环，股骨头往往会出现塌陷，发生髋关节的骨性关节炎或创伤性关节炎，出现膝关节疼痛和剧烈的髋痛，髋关节活动严重受限，严重影响病人的行走和生活质量。二、 PRP治疗股骨头缺血性坏死 1. PRP为Platelet-rich plasma的缩写，中文为 “高浓度血小板血浆”，是利用自身血液制作的富含血小板的高浓度血浆。人体的血小板在高浓度状态下，能够产生具有细胞粘合功能的蛋白质。并且当pH值从7.0-7.2降到6.5-6.7时，添加适当的氯化钙，可以促进血小板大量分泌有促进伤口、组织愈合及细胞再生的9种生长因子，所以 PRP 也叫做“富含生长因子血浆 ”【plasma-rich growth factors （PRGFs）】。2. PRP原理1）血清提供基本营养物质：氨基酸、维生素、无机物、脂类物质、核酸衍生物等，是细胞生长必须的物质.2）血清提供激素和各种生长因子：胰岛素、肾上腺皮质激素（氢化可的松、地塞米松）、类固醇激素（雌二醇、睾酮、孕酮）等.生长因子如成纤维细胞生长因子、表皮生长因子、血小板生长因子等.3）血清提供结合蛋白：结合蛋白作用是携带重要地低分子量物质，如白蛋白携带维生素、脂肪、以及激素等，转铁蛋白携带铁.结合蛋白在细胞代谢过程中起重要作用.4）血清提供促接触和伸展因子使细胞贴壁免受机械损伤.再添加促进细胞生长的细胞复原肽，达到骨坏死的目的. 3. PRP治疗股骨头坏死是医学领域的新创。微创技术对股骨头骨坏死区进行微创化处理，去除死骨，植入自体或同种异体骨，复合PRP，促进新骨形成，从而达到重建股骨头血运，恢复正常骨结构，保存关节，治愈骨坏死的目的。4.安全性PRP技术是运用自身血液制作的高浓度生长因子血浆进行治疗，不产生排异反应。问世不久就通过了欧洲CE、SQS以及欧洲大部分国家卫生部门的认证，并在多个国家的广泛应用保证了其治疗的安全性。5.运用PRP套装在手术室里在一个小时内就可以制作出富含高浓度血小板及生长因子的自体血浆。解决了普通实验室或其他方法制作周期长、容易感染、血小板浓度低、达不到最大的有效性、以及制作的硬件设施及地点受到严格限制等缺点。PRP套装制作出的自体血浆富含更高浓度的白细胞，极大程度降低感染机率。三、金属骨小梁重建棒支撑术（钽棒）股骨头坏死钽棒置入适用于股骨头坏死早中期的患者。这是目前最为先进的保头预防塌陷的治疗技术。它可以对股骨头坏死区域产生很好的支撑作用，避免股骨头负重面的塌陷，并有对股骨头缺血坏死区域再血管化的潜能，从而具有良好的治疗效果。多孔钽金属棒由纯钽制造，具有承担生理负荷的能力，且与骨有很高的摩擦稳定性。研究还发现钽棒与骨的弹性模量相当，在股骨头内有相同的应力和应变模式，可降低应力遮挡效应。它具有人体松质骨结构特点的蜂窝状立体棒状结构，孔隙率为75%～80%，其弹性模量与人体骨质接近，因此这种材料同时具有金属和骨的特性，被称为“骨金属”。钽棒为临床治疗早期股骨头坏死提供了一个新的选择，减缓了疾病的进展，推迟了关节置换的时间，总有效率为90%。在髓心减压自体骨髓间充质细胞移植的基础上，采应用特殊的钽金属骨小梁支撑棒植入支撑骨坏死区，预防股骨头塌陷，诱导新生骨形成，临床结果有得到大幅度提高！而且手术微创、迅速、操作简单！！！四、股骨头缺血性坏死的治疗策略0期——行微创经皮多枚细针减压术+PRP移植术1期稳定型：坏死范围小——行微创髓心减压术+PRP移植术1期不稳定型：坏死范围大——行微创髓心减压术+人工骨或自体骨植入±PRP移植术2期稳定型：坏死范围小疼痛不明显——行微创髓心减压术+人工骨或自体骨植入±钽棒植入术行微创髓心减压术+人工骨或自体骨植入±PRP移植术2期不稳定型：且坏死范围大疼痛明显——行微创髓心减压术+人工骨或自体骨植入±钽棒植入术3期稳定型：患者较年轻，坏死股骨头塌陷范围小于4mm，塌陷发生时间较短，CT显示股骨头坏死部位囊性变较少且增生硬化明显——行微创髓心减压术+人工骨或自体骨植入±复位后钽棒植入术+PRP移植术3期不稳定型：患者较年长，坏死股骨头陷范围大于4mm，塌陷发生时间较长，CT显示股骨头坏死部位囊性变较多且增生硬化不明显——行人工全髋关节置换术4期塌陷且关节间隙狭窄——行人工全髋关节置换术图片1股骨头坏死髓心减压+干细胞移植术后半年图片-2 金属钽棒图片3股骨头坏死髓心减压+PRP移植+钽金属棒支撑术中透视照相

股骨头缺血性坏死是公认的严重危害人类健康的疾病之一。近年来，随着核磁共振技术（MRI）的发展，早期发现和诊断股骨头缺血性坏死的敏感性和特异性高达99%，为早期治疗、减少肢残以及恢复健康提供了可靠的诊断基础，并且随着对疾病的认识不断深入，对疾病的治疗措施不断进步，患者康复、回归正常生活并提高生活质量的期望得以实现。哈尔滨医科大学附属四院关节外科（骨外五科）采用系列先进的外科方法治疗股骨头缺血性坏死，取得了显著地成效，成为地区性的诊疗股骨头缺血性的治疗中心。股骨头缺血性坏死的治疗效果的好坏，与股骨头坏死的范围、程度直接相关。不可能是一种方法都可以治疗任何的股骨头坏死，一定要根据股骨头坏死的不同分期程度，采取相应的方法，才能取得好的结果。下面介绍我科的几种外科手段治疗股骨头缺血性坏死的方法。一、股骨头缺血性坏死的诊断分期股骨头缺血性坏死通常分为六期（图5）。I期：X线片正常，骨扫描和MRI扫描可正常或异常；II期：X线片显示股骨头有囊性变硬化改变；III期：软骨下骨塌陷，出现新月征；IV期：股骨头变扁；V期：股骨头塌陷变形，关节间隙狭窄，髋臼受累；VI期：进一步退行性改变，关节运动严重受限。在不同的疾病进展阶段，采用相应的最有效的干预措施，才可能收到最有效的治疗效果。二、股骨头缺血性坏死的治疗分期早期（I期和II期）：中药治疗+减轻负重中期（III期和IV期）：微创外科手术+中药治疗晚期：（V期和VI期）：人工关节置换或保守延迟换头时间三、股骨头缺血性坏死的治疗选择（一）保存股骨头的外科治疗方法1.微创治疗方法（1）股骨头髓芯减压+打压植骨技术适应证：股骨头缺血性坏死早、中期（II期和III期）患者。禁忌证：股骨头有塌陷的病例。目的：改善或重建股骨头的血供，缓解髋部周围的疼痛，推迟行髋关节置换的时间。手术方法：髓芯减压：在C臂透视引导下，用特殊专用器械微创开口钻入股骨头坏死区，去除死骨。打压植骨：取自体骨或人工骨，植入股骨头坏死区打压击实，支撑股骨头软骨。（2）钽棒支撑术这是目前最为先进的微创保头治疗方法。股骨头进行髓芯减压后，应用钽金属棒支撑植入，它可以对股骨头坏死区域产生很好的支撑作用，避免股骨头负重面的塌陷，并有对股骨头缺血坏死区域再血管化的潜能，从而具有良好的治疗效果。多孔钽金属棒由纯钽制造，具有承担生理负荷的能力，且与骨有很高的摩擦稳定性。研究还发现钽棒与骨的弹性模量相当，在股骨头内有相同的应力和应变模式，可降低应力遮挡效应。它具有人体松质骨结构特点的蜂窝状立体棒状结构，孔隙率为75%～80%，其弹性模量与人体骨质接近，因此这种材料同时具有金属和骨的特性，被称为“骨金属”。钽棒为临床治疗早期股骨头坏死提供了一个新的选择，减缓了疾病的进展，推迟了关节置换的时间，总有效率为90%。 该方法具有手术操作简单、手术切口小、创伤小、术后恢复快、手术风险低，从而为后期关节置换术留有余地。2.带蒂肌骨瓣移植股骨头塌陷发生在坏死的修复期，而塌陷正是导致髋关节病残的主要原因。预防或修复股骨头塌陷的关键因素之一，是保持股骨头修复期负重区软骨下骨的机械支撑力。通过植入骨瓣承担起良好的机械支撑力，并促进骨修复，重塑股骨头高度及其外形。方法有带缝匠肌蒂骨瓣、带股直肌蒂骨瓣、带臀中肌蒂骨瓣、带股外侧肌蒂骨瓣、带股方肌蒂骨瓣、双支撑骨柱移植术等，各有其优缺点。手术目的:1.去除坏死骨，植入含皮质骨的骨瓣（柱），修复塌陷，恢复股骨头高度，改善其生物力学性能；2.提供血运，充分植骨（骨髓团、骨条、骨瓣），促进骨修复（股骨头内植骨再骨化）；3.解除髋关节疼痛,恢复功能，改善生活质量；4.避免或推迟人工假体置换。适应证:股骨头骨坏死分期I-III期。不适于股骨头软骨面破裂或缺损者，不适于股骨头严重塌陷或髋臼也出现病损者。3.带旋髂深血管髂骨瓣移植法该方法有效恢复股骨头的血供，并且提供股骨头的支撑，可以获得很好的治疗效果。（图4，术后15年）4.吻合血管的游离腓骨移植（图3）该方法是目前外科治疗的最有效的方法。目的：吻合血管腓骨移植也是属于骨移植中的一种。腓骨是坚质骨具有较强的支撑作用,可以防止骨小梁骨折及股骨头塌陷,为血管的修复提供较好的环境。手术指征:年龄小于55岁,身体健康耐受手术，患髋疼痛或活动明显受限，I、II期的股骨头缺血坏死。术前根据X线片、CT及髋部MRI的表现明确病变的范围及严重程度，设计好病灶清除及吻合腓骨的长度、角度，方向等。手术方式：取自体带血管腓骨植入经过股骨颈的隧道直至股骨头下方支撑塌陷的股骨头软骨，将血管吻合后，重建股骨头的血液循环（图3术后15年，股骨头保持很好）。5.Sugioka转子间旋转截骨术目的：股骨头缺血坏死病变区常位于股骨头外上方负重区，其它部位特别是后方股骨头完整、关节面软骨无破坏、软骨下骨血供正常为活性骨。股骨转子间截骨治疗股骨头缺血坏死的原理是通过截骨使坏死骨远离负重区，使有活性的部位负重。适应证：年龄小于55岁并且髋关节疼痛明显；塌陷早期（＜2mm）或塌陷晚期，但关节间隙无狭窄、髋臼侧不改变；轻中度坏死（坏死角≤2000）；无长期服用大剂量糖皮质激素；股骨头前面或后面非负重区完整。手术方式：第一，截骨术是对有血供部分截骨旋转，截下近段部分如同带血管骨瓣（旋股内侧动脉股骨分支血管束为蒂），要仔细保护该血管；第二，截骨计划，标准的Sugioka截骨需要转子间向前旋转80~90度，而且需要股骨头后侧完整。成功截骨需同时达到两个目的：将坏死区偏离负重区，避免发生塌下并促进修复；其二，重新建立旋转后的股骨头与髋臼之间的关节对合关系。（二）晚期股骨头缺血性坏死的治疗1.人工全髋关节置换术（THA）（图1）对晚期股骨头缺血性坏死的患者，行人工全髋关节置换术，是重建髋关节功能的最有效的方法之一。随着人工髋关节技术和材料学的发展，80%以上的人工髋关节的使用寿命平均达到了20年，患者髋关节功能改善，畸形矫正，步态恢复正常，重返社会生活和工作充满了信心，日常生活质量提高。人工全髋关节置换术就是将已经毁损或失去功能的髋关节应用人工材料的关节替代重建，从而恢复髋关节的功能。人工髋关节假体选择很多，可以根据实际情况恰当选择。如可以应用传统的金属-聚乙烯界面假体，也可以应用陶瓷-陶瓷、金属-金属等界面的关节。当前最好的人工关节是第四代陶瓷-陶瓷界面的大头人工关节，如强生公司、捷迈公司的人工关节质量非常可靠。其次是陶瓷-聚乙烯关节，然后是金属-聚乙烯界面。由于费用的差异，患者可以结合自身条件，参照医生的建议，选择最适合自己的关节即可以。人工关节置换技术已经发展了近半个世纪，已经是一项成熟的技术，目前全世界范围内每年有200万的患者接受人工关节置换手术（图1 人工全髋关节置换术后17年，关节假体稳定）。2.人工全髋关节表面置换术这一方法由于考虑金属磨损颗粒问题，目前使用减少。但是，为短期内需要剧烈运动的患者，是一种很好的选择。（图2）

小凡是一位年轻漂亮的导游女孩，她喜欢带着游客浏览山水名胜，享受工作的乐趣。但是一年前开始左侧髋痛明显，走路困难，难以再陪同游客行走山水间，只能卧病在家修养，服药镇痛，一个活泼开朗的女孩，从此郁郁不乐，面对生活悲观。一日她的朋友劝说她到医院就诊，检查结果是髋关节发育不良，一种先天性的疾病，医生告诉她只能口服药物镇痛。几经打听，来到了哈尔滨医科大学附属四院骨科找廉永云教授就诊治疗，接受了髋臼周围旋转截骨术，术后顺利康复。髋痛症状消失，三个月时已能完全正常行走，她又重新回到了她热爱的导游岗位，又在享受名山水胜山的美景和乐趣。。。。。。。。。。。。。什么是髋关节发育不良？髋关节发育不良（DDH）是一种先天性的关节发育畸形，国际文献报道的发病率为1%-10%；在中国，DDH的发病率为0.6%，女性与男性发病率约为6：1；1/4 患者有家族史。成人时期约有43%-79%的病人继发性出现不同程度的髋关节骨性关节炎改变。DDH占髋关节骨性关节炎病因的20%-50%（图1）。DDH的手术治疗应根据髋关节病变发展的不同阶段，应采取相应的治疗措施。哈尔滨医科大学附属四院骨科根据DDH的不同病变阶段,采用相应的方法取得了良好的效果。1． 髋关节发育不良的早期和中期阶段临床特征：髋关节疼痛，无明显髋关节骨关节炎改变或者仅表现较轻中度骨关节炎改变。治疗目的：通过手术矫正髋臼不正常状态，增大髋臼的覆盖面积，改善股骨头骨性覆盖，减预防或推迟髋关节骨关节炎的发生、进展，缓解髋关节疼痛，改善髋关节功能。治疗方法：髋关节镜下关节清理（Arthroscopy）+髋臼周围旋转截骨术(RAO)结合治疗成人髋臼发育不良（图2,3）。治疗特色: 髋关节镜和髋臼周围旋转截骨术结合应用，是我院关节外科治疗成人髋臼发育不良的特色医疗。 髋关节发育不良的患者，当出现明显的髋关节疼痛时，常存在关节盂唇破裂现象，当高度屈曲髋关节时，股骨头对盂唇撞击而出现髋痛症状，而且可能这一阳性体征为髋关节发育不良早期阶段的主要体征。患者行髋关节镜检查可以发现髋关节盂唇损伤, 以反复慢性刺激后的退变、纤维变性为损伤特征。因此，对髋关节发育不良者，行RAO的同时，行髋关节镜检查、确定有无盂唇及关节软骨的损伤、并针对损伤程度给与相应的处理，可以为RAO术后髋关节的功能恢复创造内在条件，提高RAO的术后效果。髋臼旋转截骨术（Rotational acetabula osteomoty,RAO）：本手术把髋臼呈球形完全离断,旋转后固定,保持关节囊的完整性,这既增加了截骨处的接触面积,使其容易愈合,又使得与股骨头相对应的髋臼面保持光滑和连续;同时改变骨盆内壁的形状不明显, 不影响怀孕和阴道分娩。骨盆后柱完整, 球形截骨后截骨面接触良好, 无需植骨, 较少的内固定即可获得良好的稳定性, 允许早期活动, 截骨部位愈合良好，,较其他截骨术具有明显的优越性。而且即使晚期出现了骨性关节炎或股骨头坏死,由于髋臼角已得到充分纠正,使得人工关节置换术变得比较容易。因而，RAO已成为治疗髋关节发育不良的重要方法，而且临床效果满意。2． 髋关节发育不良的晚期阶段:临床特征：髋关节发育不良合并严重骨性关节炎，关节软骨大部分已破坏，软骨下骨质外露及囊性变，骨质增生呈象牙样变，髋臼及股骨头变性，关节间隙变窄或者消失。髋关节疼痛显著，行走困难，关节活动功能显著受限。治疗目的：解除髋关节疼痛，恢复髋关节功能。治疗方法：对成人髋关节发育不良继发严重骨关节炎者，行人工全髋关节置换术已经成为一种关节外科界的共识。方法有人工全髋关节置换术和人工全髋关节表面置换术。(1)人工全髋关节置换术：就是手术切除破坏的髋关节软骨及股骨头，然后将人工关节假体（金属及非金属高分子化合物为材料）植入安装，替代严重受损关节，重建髋关节功能，可以恢复髋关节的功能（图4）。（2）全髋关节表面置换术: 髋臼侧同普通人工关节，而股骨侧保留股骨颈，股骨头也留下了正常的部位，只是将股骨头假体套在原来的股骨头上，术后维持类似正常的关节结构，采用大直径的头臼匹配关系，使髋关节更加稳定，髋关节的活动范围增大。适合那些比较年轻和较为活跃患者。同传统的THA比较，全髋关节表面置换术由于其全新的理念，使越来越多的晚期髋关节发育不良继发骨关节炎患者青睐于这一术式（图5）。图1 髋臼发育不良图2 髋关节镜下显示关节软骨盂唇损伤图3 髋臼周围旋转截骨术后图4人工全髋关节置换术后图5人工全髋关节表面置换术本文系廉永云医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

83岁的李大爷是建国前四野空军战士，是我国解放事业的老革命，三年前不慎摔倒，导致右侧股骨颈骨折，无法行走，在外县医院接受了右侧双极人工股骨头置换术，但术后恢复不是很理想，行走不便。一年前，李大爷右侧髋关节及大腿疼痛明显，站立时疼痛剧烈，行走困难，虽经治疗，症状不见好转反而加重。半年前疼痛累及到右足背部，并出现烧灼般的疼痛，只能卧床，无法行走，痛苦不堪。几经打听后，慕名求诊于我院骨科二病房副主任廉永云教授（现骨五病房主任）。廉教授详细检查后，诊断其为右侧人工双极股骨头置换术后感染，感染扩散明显，假体松动失败，无法保留假体，需要分为二期进行手术治疗。经过充分准备后，施行了一期手术，取出人工关节假体、彻底清创、抗生素骨水泥临时假体旷置术。控制住感染情况，术后患者可以拄拐行走。观察4个半月后，李大爷的感染完全消失，已具备再次手术条件，廉永云决定为李大爷进行髋关节二期重建手术——右侧人工髋关节翻修术，恢复髋关节功能。由于患者已进行过两次大手术，且年龄偏高，基础疾病较多，心肺功能不全，手术风险很大。加之患者髋臼侧和股骨近端有严重骨缺损情况，致使人工关节很难固定，手术难度很高。廉永云仔细研究患者病情后，髋臼侧采用生物型钽金属髋臼杯重建，加强固定强度，股骨侧决定利用患者股骨中段残留约4厘米的可用髓腔，采用先进的生物型股骨柄远端固定技术为老人进行手术，从而重建髋关节的结构，恢复功能。这种方法可以跨过股骨近端的骨缺损从远端固定人工关节股骨柄，但是由于患者骨感染、年龄很高，骨质疏松，骨脆性增加，术中股骨髓腔很容易劈裂，从而会导致手术更加复杂，创伤更大，因此对医生的手术技巧和熟练程度要求很高。在廉教授的努力下，手术经过3个小时，顺利完成。术后4日，李大爷即可扶双拐行走，病情恢复较快。患者现在病情平稳，右侧肢体功能恢复良好，即将出院。

“我可以下地行走了，可以再开始旅游了！”今年高寿86岁的王大娘高兴的说。王大娘是一位热爱生活、热爱旅游的人，每年都会到全国各地旅游。但是，近三年来，由于膝关节疼痛，不能走远路就只能在家里了。今年春节后，就不能行走了。王大娘和家人都很着急，看了很多的医生，吃了很多的药，效果都不佳。关节外科的医生看了王大娘的膝关节X线片，一致诊断为膝关节骨性关节炎晚期，关节边缘骨质增生，关节软骨完全磨损，骨与骨摩擦，导致关节疼痛，无法行走，都考虑行人工膝关节置换术。但是，王大娘已经86岁了，有心脏病，高血压，医生都顾虑年龄大，手术风险大，劝其不要手术治疗。王大娘很着急，不能走，只能坐轮椅，那么生活质量太差了，就不能实现今年末去澳大利亚旅游的愿望。于是，王大娘多方打听后，来找哈医大四院骨科廉永云教授咨询。廉永云教授详细检查后，给予了可以手术治疗康复的答复。王大娘喜出望外，立即住院接受治疗。经过严格、详尽的术前准备，廉永云教授为患者实施了人工全膝关节表面置换术，手术历时3小时，过程顺利，术后王大娘在医生们的精心指导下，顺利康复；术后3天扶拐下地了，术后2周拆除缝合线出院。已经可以自如地行走了，王大娘的出国旅游梦想就要实现了。1． 什么是人工膝关节置换术？所谓全膝关节置换术是将病变的关节面用金属、聚乙烯等假体替代来重建关节活动功能的一种外科手术。医生将使用精密的仪器去除病变的关节面，然后将假体植入。股骨关节面由尺寸匹配股骨髁来替代，胫骨关节面用平滑的聚乙烯垫来替代，相当于关节软骨的作用，恢复无痛的膝关节活动。2． 人工全膝关节置换术适应症？手术适应症选择是否正确是影响临床效果的首要因素。人工关节置换术主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形、日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的病例。包括：膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、Charcot关节炎等；少数创伤性关节炎；胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；少数老年的髌股关节炎；静息的感染性关节炎（包括结核）；少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。3． 人工全膝关节置换术禁忌症？全身和局部关节的任何活动性感染；膝关节周围肌肉瘫痪；膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状。4. 植入的关节假体能够使用多久？假体的寿命取决于许多因素，诸如：病人的体重、活动能力、另一条腿是否存在问题等。通过成功手术植入的假体80%的患者可以使用20年甚至更长，结果确是令人十分欣喜和满意的。5. 人工全膝关节置换术后如何康复锻炼？人工全膝关节置换术后配合有计划的康复训练，能最大限度地改善关节功能，矫正关节畸形和缓解疼痛。手术后即开始练习踝关节的屈伸活动；术后1—3天可进行股四头肌、腘绳肌的等长收缩及踝泵活动，每小时进行5分钟，以促进血液循环，防止血栓形成。术后3天开始练习扶拐下地训练；术后4—14天，应继续进行早期功能锻炼，同时要加强膝关节屈伸活动范围：床上膝关节屈伸练习、床边膝关节屈伸锻炼、床上侧身膝关节屈伸练习、下床站立下蹲锻炼。利用拐杖练习行走，加强步态行走训练。术后2—6周，继续进行上述功能锻炼，并逐渐增加练习的时间和频率。逐渐脱离拐杖行走，练习上、下楼梯活动。完全康复后可进行适当的体育活动，但在日常生活中注意保持合适的体重，预防骨质疏松，避免过多剧烈运动，不要做剧烈的跳跃和急停急转运动。